ФДТ с «Хлодермом» в коррекции постакнеКлинический опыт сочетания фотодинамической терапии и биопрепаратов

Опыт лечения 27 пациентов с симптомокомплексом постакне методом ФДТ с фотосенсибилизатором «Хлодерм» в сочетании с биопрепаратом Curacen. Значительное улучшение достигнуто у 70% пациентов группы наблюдения.

Введение

В результате эволюционного полиморфизма при акне наблюдается поствоспалительная гиперпигментация и другие варианты дисхромий, множественные рубцы, расширение и деформация выводных протоков сальных желёз и другие изменения кожи. По статистике, осложнения после перенесённого заболевания развиваются у каждого третьего пациента. Эти симптомы редко бывают изолированными, обычно встречаются в разных комбинациях и носят название «симптомокомплекс постакне». Глобальным альянсом по лечению акне предложено объединить под термином «постакне» рубцовые деформации, образовавшиеся при разрешении элементов сыпи при акне, поствоспалительные гипер- и депигментации, застойную эритему. Актуальной задачей является оптимизация тактики ведения таких пациентов.

Клинические рекомендации по лечению акне дают подробное описание активных форм заболевания и дифференцированные варианты их терапии, но не описывают этапность и тактику лечения осложнений, развивающихся в результате эволюции воспалительных элементов. По поводу коррекции этих состояний пациенты обращаются к врачу-косметологу, который не всегда знаком со стандартами терапии и действующими клиническими рекомендациями. Неверно выбранная тактика может привести к обострению хронического дерматоза.

В Удмуртии вопросам профилактики и лечения угревой болезни уделяется значительное внимание, разработана и внедрена программа профилактики акне у школьников «Уникум», открыт и успешно работает акне-центр, проводятся научные исследования. За период с 2005 по 2012 года нами было обследовано 798 пациентов с акне (557 женщин и 241 мужчина в возрасте от 14 до 45 лет). Длительность течения заболевания к моменту начала терапии составила от трёх до двадцати двух лет (среднее значение 6,31 года). Дерматоз носил преимущественно локализованный характер, у большинства площадь поражения не превышала 4,5–9% площади тела. К моменту обращения за профессиональной помощью к врачу-дерматологу 247 (30,95%) обследованных имели сформированный симптомокомплекс постакне.

Значительная часть респондентов — 737 (91,97%) — отмечала неудовлетворённость своим внешним видом и значимость влияния этого заболевания на качество жизни. Из них 361 человек (48,98%) указали на снижение самооценки, 221 (29,98%) отметили влияние акне на поиск партнёра, сексуальные отношения, 147 (19,94%) — на поиск работы. В большинстве случаев (94,98% обследованных) пациенты обращались за помощью к медицинским работникам (врач-косметолог, акушер-гинеколог, педиатр, школьные и участковые медицинские сестры), но консультация дерматолога не рекомендовалась, а тактика обследования и лечения не соответствовали клиническим рекомендациям, что, по нашему мнению, является основной причиной длительного нерационального лечения заболевания.

Лечение осложнений

При составлении плана лечения симптомокомплекса постакне следует учитывать, что акне — это хроническое мультифакториальное заболевание, при котором наблюдаются генетически детерминированные нарушения системы местного иммунитета (особенности рецепторного аппарата, продукция провоспалительных цитокинов, вазоактивных аминов, лейкотриенов и другие нарушения). Нерациональная тактика коррекции осложнений может спровоцировать новое длительное обострение. Триггером, особенно при неполной ремиссии заболевания, может являться травматизация (фракционные лазерные и радиоволновые системы, пилинги, инъекционные процедуры, субцизия рубцов). Поэтому в комплексные протоколы включают антиоксиданты, препараты, повышающие регенерацию, нормализующие местную иммунную реакцию, восстанавливающие барьерные свойства кожи.

Нами разработан алгоритм комплексной этапной терапии осложнений с учётом формы и особенностей течения заболевания, выраженности клинических проявлений, позволяющий повысить эффективность терапии симптомокомплекса постакне и снизить риск обострений. В зависимости от клинико-анамнестических данных проводятся следующие терапевтические мероприятия:

Этапы терапии определяются индивидуально и зависят от преобладающей у пациента симптоматики (рубцы, гиперпигментированные или пятнистые элементы). Обязательным условием является стойкая ремиссия заболевания (отсутствие воспалительных элементов на момент осмотра, данные анамнеза, информация о предшествующем дерматологическом лечении и сроках его окончания).

В ближайшее время после окончания дерматологического лечения наблюдаются ирритантные, неуточнённые контактные или ретиноидные дерматиты (L 24, L25, L 27), вторичные сосудистые пятна, рубцовые изменения (L90.5, L91.0), послевоспалительная гиперпигментация (L 81.0). Основная задача в этот период — восстановление нарушенного эпидермального барьера, повышение репаративного потенциала кожи, восстановление состава и структуры межклеточного матрикса.

Для этой цели эффективны топические препараты (эмоленты, антиоксиданты, регенеранты и репаранты) и физиотерапевтические методы (микротоковая терапия, электро-, ультразвуковой, лазерофорез, электропорация). Применяемые препараты не должны усиливать комедонообразование, содержать большого количества эмульгаторов, отдушек и консервантов. Преимущество отдаётся использованию продуктов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора и физиологические липиды.

Целесообразно использовать комбинацию из увлажняющих и регенерирующих средств на водной или гелевой основе, которые наносятся непосредственно на очищенную кожу (Curacen Essence, «Солкосерил гель», «Куриозин гель», низкомолекулярная гиалуроновая кислота), и липидовосполняющих ламеллярных средств, содержащих физиологические липиды («Физиогель», «Сенсадерм» и другие), которые наносятся после впитывания первого слоя, имитируя водно-липидную мантию кожи. Активное использование высокомолекулярных гидратирующих средств без адекватного липидовосполнения может усиливать дегидратацию кожи. Сложные, многокомпонентные сыворотки, кремы и эмульсии часто содержат избыточное количество эмульгаторов и консервантов и могут эмульгировать собственные дермальные липиды, а также обладать дополнительным сенсибилизирующим и ирритантным действиями.

Сразу после терапии акне или проведения курса пилингов по поводу постакне активно используется топический биопрепарат нового поколения Curacen Essence с аминокислотами и низкомолекулярными пептидами для активной регенерации тканей, улучшения метаболических процессов, нормализации клеточного дыхания. Низкомолекулярная структура обеспечивает препарату высокую проникающую способность. В состав входят: одиннадцать аминокислот, цитокины, аминогликозиды, нуклеиновые кислоты, витамины, минералы и энзимы. При использовании аппаратных методик эффект сопоставим с мезотерапевтическими инъекциями.

Curacen Essence нормализует деление кератиноцитов, восстанавливает барьерную функцию, поддерживает гидратацию кожи, уменьшает выраженность пигментации.

В отдалённые сроки — спустя шесть и более месяцев после завершения терапии — чаще всего регистрируются атрофические рубцы (L90.8), застойная эритема и послевоспалительная гиперпигментация (L81.0), связанная с избыточной продукцией меланина меланоцитами (меланотический гипермеланоз).

Для коррекции поствоспалительного гипермеланоза (гиперпигментации) применяются различные методы. Из-за отсутствия единых клинических рекомендаций и подходов к лечению терапия не всегда проводится комплексно, иногда врач ограничивается назначением фотопротекторов, не рекомендуя препараты, влияющие на меланогенез и активность ферментных систем.

В ряде случаев лечение начинают с использования лазерных или IPL-систем, агрессивных срединных пилингов, что может привести к усилению пигментации из-за посттравматической активации меланоцитов и депонирования меланина в коже с более глубоким, дермальным расположением пигмента после травмы.

Обязательным компонентом комплексной терапии является применение барьерных, физических и химических методов защиты от УФО: ношение закрытой одежды, очков, широкополых шляп, применение специальных фотопротекторов в виде крема, спрея или эмульсии, содержащих фильтры и экраны с высокой степенью фотозащиты.

В комплексную коррекцию включают препараты азелаиновой кислоты («Скинорен» 20%), осветляющие сыворотки, воздействующие на процесс образования меланина, комбинированные ацидосодержащие препараты, низкоконцентрированный ретинол.

По мнению ряда авторов, высокой эффективностью в лечении поствоспалительной гиперпигментации обладают препараты на основе экстрактов плаценты человека. Экстракт плаценты показал антимеланогенное действие, ингибируя синтез тирозиназы, мРНК TRP-1 и TRP-2. Наиболее вероятно, что активными компонентами в данном случае являются сфинголипиды и меланоцитмодулирующие пептиды. У препарата имеются зарегистрированные показания для коррекции дисхромий различного генеза.

Гидролизат плаценты человека Curacen эффективно применяется при лечении поствоспалительных гипермеланозов постакне. Препарат вводится в участки гиперпигментации классической папульной техникой наноиглой Nanoneedle JBP 34G один раз в неделю, курсом 3–5 процедур, аппликационная анестезия не применяется.

Часто рубцы постакне носят атрофический характер, наблюдаются гипертрофические и келоидные. Атрофические рубцы встречаются в 80–90% случаев и образуются чаще на лице, реже — на теле. Согласно современным представлениям о патогенезе рубца, эволюция воспалительных элементов акне с исходом в атрофический или гипертрофический рубец связана с нарушением баланса металлопротеиназ.

При атрофических рубцах проводится деструкция рубцовой ткани при условии стойкой ремиссии акне и проведения мероприятий, направленных на повышение репарации и уменьшение выраженности воспалительной реакции. Недооценка репараторного потенциала кожи и отсутствие адекватной реабилитации могут привести к развитию осложнений после проведённых процедур.

Наиболее эффективными для лечения атрофических рубцов на сегодняшний день являются процедуры с использованием аппаратных фракционных методик (АФФТ, игольчатый RF). Также для коррекции имеющихся рубцовых дефектов можно применять комбинированные методы, включающие:

• пилинги трихлоруксусной кислотой (10–20%), ретиноевые или комбинированные
• субцизию (подсечение) рубцов с последующим интрадермальным введением препаратов, содержащих коллаген («Коллост» 15%) или сукцинат натрия и гиалуроновую кислоту («Гиалуаль» 2%)
• мезороллеры
• заполнение имеющихся дефектов препаратами ретикулированной гиалуроновой кислоты

На сегодняшний день в медицине широкое распространение получили новые методы диагностики и лечения, основанные на достижениях фотохимии, фотобиологии и квантовой физики. Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой метод лечения, заключающийся в применении лекарственных препаратов-фотосенсибилизаторов (веществ, чувствительных к свету) и низкоинтенсивного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора.

Впервые фотодинамический эффект был описан О. Raab в Мюнхенском университете в 1900 году. Термин «фотодинамическая реакция» был введён H. von Tappeiner в 1904 году для описания специфической фотохимической реакции, которая приводит к гибели биологических систем в присутствии света, красителя, поглощающего световое излучение, и кислорода.

Многие авторы отмечают эффективность применения данного метода у пациентов при лечении акне, выявлен адаптогенный корригирующий эффект ФДТ в отношении функциональных параметров кожи (кислотность, жирность, влажность), свидетельствующий о восстановлении функционирования липидной мантии кожи у большинства наблюдаемых пациентов, показано положительное влияние ФДТ на параметры клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

Курс фотодинамической терапии помогает ускорить регенерацию клеток, оказать иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты, уменьшить выраженность патологических процессов в поражённых слоях дермы, восстановить микроциркуляцию и активизировать коллагенообразование, а сочетание с биоактивными плацентарными препаратами может значительно повысить эффективность данной методики.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 27 пациентов (23 женщины и 4 мужчины) в возрасте от 18 до 47 лет с симптомокомплексом постакне. Длительность ремиссии составляла от шести месяцев до девятнадцати лет. Число пациентов: 17 больных — группа наблюдения, 10 больных — группа сравнения. В первую группу вошли 17 человек (15 женщин, 2 мужчины), которые получали комбинированную терапию: ФДТ (Revixan Duo Light с длинами волн 400±2 нм и 660±2 нм) с фотосенсибилизатором «Хлодерм» и внутридермальную имплантацию препарата Curacen один раз в неделю курсом пять процедур. Группу контроля составили 10 пациентов (8 женщин, 2 мужчины) со средней степенью тяжести заболевания, получавшие только фотодинамическую терапию ФДТ (Duo Light с длинами волн 400±2 нм и 660±2 нм) с фотосенсибилизатором «Хлодерм» один раз в неделю курсом пять процедур.

Критерии включения

Возраст 18–50 лет, симптомокомплекс постакне (поствоспалительный гипермеланоз, рубцы, сосудистые пятна, ретенционные кисты, деформация выводных протоков сальных желёз), ремиссия не менее шести месяцев.

Критерии исключения

Возраст до 18 лет и старше 51 года, наличие воспалительных элементов акне, аллергическая реакция на компоненты препарата Curacen, соматические заболевания в стадии обострения, злокачественные новообразования кожи, беременность и лактация, воспалительные и инфекционные заболевания кожи, наличие перманентных филлеров, неоправданные ожидания пациента.

Протокол процедуры

Фотосенсибилизатор наносили на предварительно очищенную кожу под окклюзионную плёнку. Продолжительность экспозиции — 20 минут. После препарат тщательно смывался и проводилась процедура LED-облучения на приборе для фотодинамической терапии. Режим выбирался в зависимости от имеющихся клинических показаний.

По окончании ФДТ проводилась процедура мезотерапии имплантатом интрадермальным Curacen. Препарат вводился после двукратной асептической обработки в папульной технике под основание пигментных и сосудистых пятен, атрофических рубцов, инфильтрируя эти локальные участки. Всё лицо обрабатывалось в классической мезотерапевтической технике: интрадермально, на глубину 2–3 мм, приблизительно по 0,03–0,04 мл на введение. Интервалы между инъекциями — 4–6 мм, папулы не визуализировались, исключая периорбитальную область. При использовании атравматичной иглы Nanoneedle JBP болезненности не наблюдалось, анестезия не требовалась. Курс терапии составил пять процедур с интервалом в одну неделю.

После курса наблюдается повышение тонуса и тургора кожи, выравнивание рельефа и уменьшение глубины морщин, сужение выводных протоков сальных желёз, осветление участков гиперпигментации, выравнивание цвета лица. Этот протокол также продемонстрировал высокую эффективность и в комплексных программах коррекции возрастных изменений кожи.

Эффективность оценивали путём количественного подсчёта сосудистых, пигментных пятен и рубцов: клиническое выздоровление регистрировали при полном регрессе элементов, значительное улучшение — при регрессе не менее 75% элементов, улучшение — при разрешении элементов сыпи не менее 50%, отсутствие эффекта от процедур — при сохранении исходной клинической картины.

Результаты

В результате применения ФДТ наблюдалась положительная динамика: у 4 (15%) больных отмечено клиническое выздоровление, у 18 (67%) — значительное улучшение процесса, у 5 (19%) — улучшение процесса. Лучшие результаты были получены при комплексной терапии с применением ФДТ и имплантата интрадермального Curacen.

Выводы

На сегодняшний день акне является наиболее распространённой причиной формирования рубцов и других эстетических дефектов кожи лица. Уменьшение выраженности последствий перенесённого заболевания — важная задача дерматовенерологов и косметологов, снижающая социальную дезадаптацию пациентов и повышающая качество жизни этих больных.

Комбинированное лечение, включающее ФДТ в сочетании с имплантатом интрадермальным Curacen, является высокоэффективным и безопасным методом лечения симптомокомплекса постакне. В случае наличия ятрогенных дерматитов, после завершения дерматологического лечения или проведения курса пилингов, целесообразно применение Curacen Essence для ускорения репарации кожи и профилактики образования пигментации.

Повышение информированности непрофильных специалистов о существующих алгоритмах эффективной терапии акне (косметологов, педиатров, акушеров-гинекологов, школьных и участковых медсестер) будет способствовать более раннему началу лечения и позволит повысить качество оказания медицинской помощи.